Upravljana oskrba je pristop k zdravstvenemu varstvu, ki je namenjen racionalizaciji storitev in zagotavljanju kakovostnega in stroškovno učinkovitega zdravstvenega varstva. Programi vodene oskrbe skušajo z nadzorom, spremljanjem in svetovanjem zagotoviti določen standard oskrbe, meriti učinkovitost in nadzorovati stroške. Poleg tega si nekateri načrti upravljane oskrbe prizadevajo pomagati članom, da ostanejo zdravi s preventivo.
Upravljani načrti oskrbe običajno pokrivajo nekatere ali vse stroške pridobivanja zdravstvenih storitev. Člane takšnih načrtov se običajno spodbuja, če ni potrebno, da poiščejo storitve znotraj mreže odobrenih ponudnikov. Nekateri načrti upravljane oskrbe omogočajo članom, da pridobijo storitve od ponudnikov zunaj omrežja. Vendar pa takšni načrti običajno krijejo manj računa, če se sodelujoči ponudnik ne uporablja.
Načrti upravljane oskrbe vključujejo komponente pregleda izkoriščenosti, ki so namenjene nadzoru in spremljanju vrst in količin storitev, ki jih pridobijo člani. Metode povračila stroškov ponudnikom so še ena primarna sestavina načrtov vodene oskrbe. Te metode se uporabljajo za odvračanje članov od prejemanja zdravstvenih storitev, ki se v skladu s smernicami načrta štejejo za nepotrebne.
Da bi članom preprečili pridobivanje nepotrebnih storitev, mnogi načrti upravljane oskrbe zahtevajo, da člani pridobijo odobritev, preden prejmejo določene storitve. Druga metoda preprečevanja neresne oskrbe je zagotavljanje finančnih spodbud ponudnikom za odpravo nepomembnih storitev. Uporabljajo se tudi druge metode obvladovanja odvečnih stroškov.
Organizacije prednostnih ponudnikov (PPO), organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO), programi na mestu storitve (POS) in programi za vodenje primerov primarne zdravstvene oskrbe (PCCM) so štiri najpogostejše vrste dogovorov o upravljani oskrbi. PPO si prizadevajo za znižanje stroškov zdravstvenega varstva s sklepanjem pogodb z mrežo ponudnikov. Vsak ponudnik v tem omrežju se strinja, da bo ponujal storitve po nižjih od običajnih stopenj povračila. Glede na načrt morajo ponudniki omrežij izpolnjevati posebne zahteve, da lahko sodelujejo v programu.
HMO imajo omrežja ponudnikov, ki so popolnoma izključna. HMO pogosto uporablja zdravnike primarne zdravstvene oskrbe (PCP) kot vratarje za oskrbo članov. V bistvu je vsak član dodeljen ali izbere osebnega zdravnika, ki je odgovoren za zagotavljanje splošne oskrbe, pa tudi za urejanje vseh potrebnih napotitev k specialistom ali bolnišnicam.
Druge HMO delujejo drugače. Članom omogočajo, da brez napotitve iščejo storitve pri katerem koli odobrenem ponudniku omrežja ali strokovnjaku. Številne zdravstvene organizacije imajo vzpostavljene sisteme povračila stroškov, pa tudi druge metode za preprečevanje nepotrebnih storitev in stroškov.
Načrti oskrbe, ki jih upravlja POS, omogočajo članom izbiro uporabe ponudnikov zunaj ali znotraj odobrene mreže ponudnikov. Člani, ki iščejo oskrbo pri ponudnikih znotraj omrežja, plačajo manj kot tisti, ki uporabljajo ponudnike zunaj omrežja. Ti načrti pogosto zahtevajo, da vratarji odobrijo določene storitve v omrežju. Vendar pa takšno pooblastilo običajno ni potrebno za oskrbo, ki se išče zunaj omrežja.
Načrti oskrbe, ki jih upravlja PCCM, delujejo izključno v okviru programa Medicaid. V takšnih načrtih Medicaid plača vsakemu osebnemu osebju osebja denarni znesek za upravljanje oskrbe članov načrta. Ponudnikom se povrnejo tudi stroški za opravljanje zdravstvenih storitev na podlagi plačila za storitev.