Tudi če imate zdravstveno zavarovanje, to ne pomeni nujno, da lahko obiščete zdravnika, laboratorij ali bolnišnico ali kupite zdravila na recept brezplačno. Namesto tega večina zavarovalnic zahteva, da zavarovanec plača del celotnega računa v določenem znesku. Pri drugih vrstah zavarovanj, kot je avtomobilsko zavarovanje, imate tako imenovano franšizo, določen znesek, ki ga zavarovana oseba plača, preden zavarovalnica začne zavarovancu ali drugim povrniti škodo za premoženje ali poškodbo. Zdravstveno zavarovanje lahko uporablja doplačilo ali franšizo ali oboje.
V preteklosti, pred pojavom zavarovalniške oskrbe z mrežnimi zdravniki in ustanovami ter zdravniki primarne zdravstvene oskrbe, so številne zdravstvene zavarovalnice poslovale po principu 80/20. Ko ste šli v zdravniško ordinacijo, ste plačali 20 % računa, ostalo pa ste vi ali zdravniška ordinacija zaračunali zavarovalnici. To načelo lahko še vedno deluje pri določenih vrstah zavarovanj. Na primer, ljudje, ki imajo možnost izbire zdravnikov zunaj mreže, lahko plačajo 20 % ali drug odstotek skupnega zneska, namesto da bi plačali pavšalno pristojbino, ki bi jo plačali za obiske pri mrežnih zdravnikih. Mrežni zdravnik je sklenjen z zavarovalnico, da sprejme določeno pristojbino za storitve.
Od sedemdesetih let prejšnjega stoletja se je premik v zavarovalniških trendih pri večini ljudi vpisal v organizacijo zdravstvenega vzdrževanja (HMO) ali organizacijo prednostnih ponudnikov (PPO), zaradi česar je izraz doplačilo zelo znan. Medtem ko so nekatere storitve lahko na voljo brez doplačila ali doplačila, druge storitve pomenijo, da boste vedno imeli določeno doplačilo. Na primer, lahko plačate od 1970 do 15 dolarjev (USD) za standardni obisk zdravnika omrežja ali prednostnega ponudnika.
Izjavo, da je doplačilo določeno na določen znesek, je treba dodatno raziskati. Vsaka storitev ima lahko drugačno doplačilo, nekatere pa morda sploh niso zajete. Morda boste plačali 100 USD za obisk urgence, 25 USD za obisk zdravnika in 15 USD za recepte.
V lekarni lahko plačate višje doplačilo, če namesto generičnega zdravila posebej izberete zdravilo blagovne znamke. Cene se lahko vsako leto spremenijo, saj se podjetja ponovno pogajajo z zavarovalnicami. V zgodnjih letih, ko je bilo doplačilo prvič uvedeno, so bili zneski za obisk zdravnika običajno med 5 in 15 USD. Običajno so doplačila zdaj višja in znašajo 20-30 USD za obisk zdravnika. Trend v zavarovalništvu je dvig doplačil brez dviga nadomestil za zdravnike; z drugimi besedami, plačate več in zavarovalnica plača manj za nadomestilo zdravstvenih delavcev.
Prav tako je treba razumeti franšize, saj boste morda morali izpolniti svoj odbitni znesek, preden začnete plačevati doplačila za storitve. Na primer, morda imate v načrtu odbitnih 500 USD. Če ste bili hospitalizirani, boste morda morali plačati ta znesek in ne le doplačilo. Če imate dodatne obiske pri zdravniku ali hospitalizacije, boste po izpolnitvi franšize plačali samo določen znesek doplačila. Nekatere storitve so izvzete iz plačila franšize, kot so obiski zdravih otrok in letni ginekološki pregledi. Druge zavarovalnice ponujajo nizko franšizo, ki se zlahka izpolni z nekaj doplačili za zdravnika.
SmartAsset.