Zdravstveni obračun je postopek, s katerim zdravniki in bolnišnice prejmejo plačilo od zdravstvenih zavarovalnic. Vključuje tudi reševanje morebitnih sporov in spremljanje zahtevkov, ki so bili odloženi ali zavrnjeni. Zdravstveni obračun je zapletena serija postopkov, ki zahtevajo veliko časa s strani usposobljenih strokovnjakov. Pravzaprav imajo velike bolnišnice pogosto celoten oddelek, namenjen zaračunavanju. Postopek zaračunavanja zdravstvenih storitev je ključnega pomena za vsako zdravstveno organizacijo; bolnišnice in zdravstvene ordinacije ne morejo delovati brez plačil zavarovalnic.
Ko obiščete zdravniško ordinacijo ali bolnišnico, se vodi podroben zapis o vseh testih, postopkih ali pregledih, ki se izvajajo pri zdravljenju vašega stanja. Zabeležene so tudi vse diagnoze, ki jih postavi medicinsko osebje. To je vaša zdravstvena kartoteka in vsebuje informacije, potrebne za postopek zaračunavanja. Ko v zdravniški ordinaciji ali bolnišnici posredujete podatke o zavarovanju, se začne cikel zdravstvenega obračunavanja.
Preden se račun predloži zavarovalnici v plačilo, ga je treba kodirati. Med kodiranjem mora vsaka storitev ali postopek dobiti alfanumerično kodo, ki temelji na standardiziranem sistemu. V ZDA so postopki dobili kodo, ki temelji na priročniku Trenutne postopkovne terminologije (CPT), diagnoze pa so kodirane z uporabo priročnika Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD-9).
Nekateri programi za elektronsko zaračunavanje zdravstvenih storitev lahko te kode dodelijo samodejno, tako da povlečejo informacije neposredno iz zdravstvenega kartona; vendar pa račun pogosto ročno preveri osebje, da se zagotovi točnost. Ko je postopek kodiranja končan, se račun pošlje zavarovalnici. To se običajno izvaja elektronsko, v nekaterih primerih pa se račun lahko pošlje po faksu ali navadni pošti.
Ko zavarovalnica prejme zahtevek od zdravnika, se podatki pregledajo, da se ugotovi, ali je bil bolnik v času storitve zavarovan in ali je zdravljenje primerno za predloženo diagnozo. Če postopek ali zdravljenje spada v okvir standardnega in običajnega zdravljenja za to stanje, se šteje za medicinsko potrebno in račun je odobren za plačilo. Znesek plačila bo odvisen od dovoljenega zneska, ki se razlikuje glede na vašo politiko in ali je vaš zdravnik na seznamu ponudnikov omrežja.
Nato bo zavarovalnica izvajalcu zdravstvene dejavnosti poslala ustrezno plačilo v elektronski obliki ali pa obvestilo o zavrnitvi, če odškodnina ni izpolnjevala standardov za plačilo. V obeh primerih bo pacient obveščen tudi o rezultatu zahtevka. To se običajno izvede s pismom, imenovanim pismo z obrazložitvijo ugodnosti (EOB), ki podrobno opisuje znesek, ki je bil plačan, in del računa, ki je odgovornost pacienta. V pismu EOB bo naveden tudi razlog za zavrnitev, če plačilo ni bilo opravljeno.
Če zavarovalnica zavrne plačilo, bo izvajalec zdravstvene dejavnosti pregledal zahtevek in ugotovil, ali je v njem napake ali manjkajoči podatki, izvedel popravke in znova predložil zahtevek za plačilo. Medicinsko kodiranje je zelo zapleten proces in napake pri vnosu podatkov so dokaj pogoste; terjatev se lahko večkrat vloži pri zavarovalnici, preden je dokončno plačana.
Ko zavarovalnica plača, bo izvajalec zdravstvenega varstva pacientu poslal račun za morebitno preostalo stanje, kot je odbitna ali neplačana doplačila. Vsak ponudnik ima svojo politiko pobiranja plačil od pacientov. Zdravstveni oddelek za obračunavanje lahko poskuša zbrati denar od pacienta več let, čeprav številne večje bolnišnice stare dolgove predajo agenciji za izterjavo, ki uslužbencem za obračunavanje omogoči, da se osredotočijo na trenutno zaračunavanje.
SmartAsset.